Rundlurt av studier og undersøkelser ?

Dokumentering / bevis

Når man skal anbefale en behandlings­metode, ønsker man å være rimelig sikker på at den faktisk fungerer for mange og ikke bare for en og annen. Derfor forsøker man å teste om behandlingen fungerer på folk. Dessverre er det ikke godt nok å bare spørre pasientene om de ble bedre etter behandlingen. Mange andre ting enn selve behandlings­metoden kan påvirke resultatene.

Testing av medisiner

La oss først se hvordan legemidler testes. For å være mest mulig sikker på at resultatene kommer av legemiddelet, og ikke av noe annet, bør man teste på en betryggende måte. Derfor sammen­ligner man vanligvis virkningen av den ekte medisinen med virkningen av en «narre-medisin» eller «liksom-medisin». Dette er ingen virksom medisin, og den kalles placebo. Å sammenligne pasienter som får ekte medisin, med pasienter som får placebo, kalles en placebo-kontrollert studie. Placebo fordi noen pasienter får narre-medisin, og kontrollert fordi man sammenligner med noen som ikke får den ekte medisinen.

Vi vet at pasientenes mentale innstilling ofte har stor innvirkning på resultatet av en behandling. Det handler om forventninger og tro. Pasienter som vet at de får placebo, vil ikke ha noen tro på bedring. Pasienter som vet at de får ekte medisin, vil forvente bedring, og mange av dem bli bedre av den grunn. Det er altså meningsløst å gjøre en placebo-kontrollert studie hvis pasientene hvet om de får ekte medisin eller narremedisin.

For å bøte på dette, sørger man for at pasientene ikke vet om de får ekte medisin eller placebo. Dette kaller vi en blind studie. Nå vil ikke den ekte medisinen få fordelen av at pasientene forventer en virkning. Og placeboen vil ikke få ulempen av at pasientene ikke forventer en virkning.

Men helt fornøyd er ikke forskerne ennå. De vet at legene som deler ut medisinen har ganske stor innflytelse på resultatet av­hengig av om de er optimistiske eller pessimistiske. En lege som snakker varmt og overbevisende om en medisin, vil påvirke pasienten til å være positivt innstilt til at medisinen vil gi bedring. En lege som viser at han/hun ikke har noe tro på medisinen, vil påvirke pasienten til å være negativt innstilt til at medisinen kan ha noen virkning. Siden legens holdning overfor pasienten lett kan påvirkes av at legen vet hva som er placebo og hva som er ekte medisin, er det best at heller ikke legen vet hva pasienten får. Dette kalles en dobbel-blind studie.

Hvis de sykeste pasientene får ekte medisin og de friskeste placebo, vil resultatene trolig bli annerledes enn hvis de fikk omvendt. Derfor er det smart å sørge for at det er helt tilfeldig hvilke pasienter som får hva. Dette kalles randomisert studie.

Når det gjelder testing av legemidler, er det altså tryggest å bruke en randomisert placebo-kontrollert dobbel-blind testmetode. Da er sjansene gode for at man ser hva en medisin faktisk duger til, og ikke blir lurt av psykologiske effekter.

Testing av behandlere (terapeuter)

En randomisert dobbel-blind placebo-kontrollert test er vanligvis lett å gjøre når man skal sjekke virkningen av medikamenter (piller og medisiner). Verre blir det når man vil teste virkningen av en behandlings­metode som bygger på samtale og rådgivning eller spesielle øvelser og teknikker. TRT, kognitiv terapi, avspenning osv. er i denne kategorien. Hvorfor er dette verre?

  • Blind: Det er veldig lett for pasientene å se forskjell på ekte behandling (f.eks. TRT) og den det sammenlignes med (f.eks. akupunktur eller venteliste). Dette kan sterkt medvirke til at pasienten føler seg bedre av den ekte behandlingen fordi de regner det som sikrere at den har en eller annen virkning.
  • Dobbel-blind: Behandlerne vet hvilken behandling de gir. Dette er umulig å skjule. Hvis de som gir ekte behandling (f.eks. TRT), oppfører seg veldig optimistisk, og de som gir kontroll­behandling (f.eks. akupunktur), oppfører seg veldig pessimistisk, blir resultatene sannsynligvis tydelig påvirket av dette. Behandlerens innstilling smitter over på pasienten og kan sterkt medvirke til at pasienten føler seg bedre eller dårligere etter behandlingen.
  • Placebo: Selv om man kan finne en behandlings­metode som ikke har noen virkning (f.eks. det å stå på venteliste) og dermed kan fungere som placebo, er det ikke store nytten i dette. Placebo har jo liten nytte når man ikke kan bruke blind eller dobbel-blind studie.

Disse 3 forholdene gjør det så godt som umulig å legge frem skikkelige beviser for hvor godt TRT, kognitiv terapi, avspenning og andre terapeut-behandlinger fungerer.

Konklusjon

I praksis viser det seg da også at terapeuter som er ekte opptatt av at du skal få det bedre, ofte har betydelig større suksess enn andre behandlere. Ofte sies det at behandlerens evne til å ha medfølelse med pasientene og vilje til å hjelpe dem, er det aller viktigste for et godt resultat. Ha derfor fokus på at behandleren virker seriøst opptatt av deg og dine plager.

Stein Thomassen © 2011

Om Stein Thomassen

Kunnskapsformidler. Forelest om plagsom tinnitus og lydintoleranse på Landaasen Rehab siden 2007. Siden 2011 mer og mer opptatt av generell hørselsproblematikk. Brukt høreapparater siden 1999. Utdannet ingeniør (audio- og datateknikk).

4 kommentarer om “Rundlurt av studier og undersøkelser ?

  1. Det umulige tar bare mer tid;) ?

    Du har rett i at det knapt finnes kontrollerte effektstudier med TRT og kognitiv terapi, men det er mye som skjer nå om dagen!

    Jeg driver med et doktorgradsprosjekt der vi skal se på hvilken effekt stressmestringskurs basert på prinsipper fra kognitiv terapi kan ha for en gruppe yrkesaktive hørselshemmede m/u tinnitus. Til dette kan vi ikke bruke samme forskningsdesign som for utprøving av medikamenter, men vi har andre måter å kvalitetssikre funnene. Vi gjennomfører randomisering slik du beskriver med en slags loddtrekning blant hørselshemmede som har meldt seg på kurs. Trekningen skjer hos en ekstern og nøytral instans slik at vi kan dokumentere at deltakerne tilhører samme gruppe (populasjon) og at vi ikke har håndplukket hvem som får delta. Halvparten får kurs nå og den andre halvparten får kurs etter ventetid. Da kan vi sammenlikne effekten av kurset, ved at vi holder kontakten med de som settes på venteliste. Dette kalles ventelistekontrolldesign. I tillegg til at endringen blant de som gjennomfører kurset må være statistisk signifikant større enn en eventuell endring (ting kan jo saktens endres/ble bedre simpelthen ved at tid passerer) blant ventelistekontrollene, må resultatene oppnå en statistisk styrke, såkalt «power». Dette er strenge kriterier, så hvis du finner studier som både har inkludert randomisering og powerberegninger vil du kunne vite at resultatene er ganske solide.

    Gerhard Andersson i Sverige har som kjent gjort studier på denne måten blant tinnitusrammede og i disse dager følger han opp med helt nye metoder enn de som er studert tidligere (ACT). Det skjer i det hele tatt mye spennende på tinnitusfeltet nå om dagen, med stor konferanse i Brazil i mars og New York i august. Antallet behandlingsmetoder som studeres er enormt og ganske spennende å følge med på!

    MVH
    Katharine C Peterson

  2. Veldig gode kommentarer, Katharine!
    Mitt hensikt var å belyse det faktum at det er krevende å gjøre pålitelige undersøkelser av effekten av behandlingsmetoder som rådgivning, samtaleterapi, mestringsteknikker o.l. Mange av oss tenker at det må da være nok å spørre pasientene om de har fått det bedre. Men det er det altså ikke. Flott at du forklarer litt om hvilke forbedringer som gjøres med undersøkelsesmetodene.
    Gerhard Andersson er en internasjonal kapasitet vi skandinavere skal være svært stolte av. Han er veldig opptatt av at behandlingsmetodene skal være dokumentert virksomme.

    For de interesserte, her er link til Katharines nettsider: http://www.katharinepeterson.no

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *